|
О. Н. Минушкин
Доктор медицинских наук, профессор
В настоящее время происходит качественный пересмотр многих устоявшихся
представлений о кислотозависимых заболеваниях, их лечении и профилактике
обострений. Авторы обзорных статей, посвященных этим вопросам, об антацидах либо
упоминают вскользь, либо не упоминают вовсе.
В настоящее время выделяют по крайней мере три кислотозависимых заболевания:
язвенную болезнь желудка, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки и
гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Представление о кислотозависимых
заболеваниях сформировалось более 100 лет назад, тогда же были открыты и
основные стимуляторы желудочной секреции. Однако первые препараты, эффективно
блокирующие желудочную секрецию, появились около 50 лет назад, а наиболее
эффективные средства, блокирующие «протонную» помпу, — только в последние годы.
Сравнительно недавно также удалось уточнить роль Helicobacter pylory в
генезе язвенной болезни. В связи с этим изменилась и тактика лечения язвенной
болезни. Было принято решение о проведении эрадикационного лечения — сначала
Американской гастроэнтерологической ассоциацией в 1994 году, затем Европейской
(1996) и Российской (1997). Причем следует отметить, что причинная связь
язвенной болезни и H. pylori (более 90%) поначалу казалась очень тесной.
Результаты последних широкомасштабных исследований в разных странах мира
показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с инфекцией H. pylori,
приходится 70-80% дуоденальных язв и 50-60% язв желудка. Это вновь заставляет
говорить о многогранности патогенетических механизмов повреждения
желудочно-кишечного тракта, а комплексную терапию рассматривать как основу
лечения этих повреждений.
Согласно современным представлениям о патогенезе язвенных поражений желудка и
двенадцатиперстной кишки, они являются результатом дисбаланса факторов агрессии
и защиты, независимо от того, связан ли дисбаланс с повышенной секрецией или со
снижением резистентности слизистой (см. рисунок).
В настоящее время доказано, что рубцевание язвы происходит во всех случаях,
когда удается поддержать показатели внутрижелудочного pH > 3 в течение 18 часов
на протяжении суток. Перечень препаратов, применяемых в настоящее время для
базисной (то есть направленной на подавление кислотно-пептической агрессии)
терапии язвенной болезни представлен четырьмя группами лекарственных средств:
блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы протонового насоса,
антихолинергические средства, антацидные препараты. Эти препараты различаются
между собой по силе и продолжительности действия, направленного на повышение
внутрижелудочного рН, однако, поскольку уровень кислотопродукции у разных
больных неодинаков, они нуждаются в разной степени подавления кислотной
продукции. При выборе того или иного лекарственного средства для лечения
язвенных поражений необходимо учитывать не только показатель интенсивности
кислотообразования, но и стадию течения язвы. В настоящее время выделяют четыре
стадии язвенной болезни. Для первой стадии — продолжительность составляет 48-72
часа — характерен прорыв «защитного барьера» на ограниченном участке слизистой
оболочки; при этом наблюдается максимальное воздействие агрессивных факторов,
обусловливающих распространение язвенного дефекта в глубину и в ширину. На
второй стадии, носящей название стадии быстрой регенерации и продолжающейся
около двух недель, агрессивные факторы вновь приходят в равновесие с защитными.
Этот этап характеризуется повреждением сосудов, наличием некротических масс,
выраженным отеком слизистой с лимфо- и капилляростазом в ней. В зону повреждения
привлекаются макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки. Основными биологически
активными факторами, действующими на этой стадии заболевания, являются факторы
роста. Язва очищается от продуктов распада, начинаются интенсивные процессы
коллагенообразования и регенерации эпителия, эндотелия и других клеточных
структур. Эти процессы требуют значительных энергетических затрат, о чем
свидетельствует интенсивный синтез ДНК, фиксируемый уже через 12 часов после
начала формирования язвы.
На третьей стадии (медленной регенерации или позднего заживления), длящейся
3-4 недели, возрастает активность иммунной системы, продолжают действовать
факторы роста и ферментно-гормональные факторы. Под их воздействием завершается
эпителизация язвы, реконструкция микроциркуляции, начинается дифференциация
клеток и их функциональное «созревание».
В четвертой стадии, длительность которой трудно определить, продолжается, а
иногда и заканчивается восстановление функциональной активности слизистой
оболочки. От полноты этих процессов зависит продолжительность и стойкость
ремиссии (редко, часто, непрерывно-рецидивирующий тип течения или
выздоровление). Выделение стадий течения язвы является важным достижением
последнего времени, показавшим, что ульцерогенез является стандартным для всех
язв, а заживление язвы идет по своим законам, мало или совсем не зависящим от
патогенеза.
Во вторую группу заболеваний, обусловленных агрессивными свойствами
желудочного и дуоденального содержимого, входят рефлюкс-эзофагиты (РЭ),
морфологическую сущность которых составляют дегенеративные изменения пищевода,
обусловленные забросом и длительной экспозицией в нем желудочного (а в случае
резецированного желудка — дуоденального) содержимого. В развитии РЭ важную роль
играют снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, нарушение пищеводной
перистальтики и механизмов очищения пищевода от соляной кислоты (в случаях
резецированного желудка — от желчных кислот и лизолицетина), снижение
резистентности слизистой пищевода к ацидо-пептичесому повреждению. Определенное
значение имеют увеличение объема желудочного содержимого за счет гиперсекреции и
замедленного опорожнения желудка, увеличение в нем концентрации соляной и
желчной кислот, а также повышение внутрибрюшного давления. В лечении РЭ были
предложены различные схемы лечения: «поэтапно возрастающая» терапия; терапия,
предусматривающая поэтапное уменьшение активности лечения. Каждая из этих схем
предполагала, что лечение будет проводиться до достижения
клинико-морфологической ремиссии. Наша схема предполагает лечение эффективными
дозами до стадии ремиссии, а затем переход на поддерживающее лечение в стадии
ремиссии.
Какое же место должны занимать антацидные препараты в современных схемах
лечения кислотозависимых заболеваний? Традиционно все антациды делят на
всасывающиеся и невсасывающиеся. Первые лишь нейтрализуют соляную кислоту (их
действие весьма непродолжительно; всасываясь, они могут существенно влиять на
обмен электролитов; часть из них обладают «феноменом рикошета», то есть
стимулируют желудочную секрецию), поэтому они не используются в лечении
кислотозависимых заболеваний, а применяются лишь как симптоматические средства
для купирования тех или иных симптомов желудочной диспепсии.
Невсасывающиеся антациды обладают большей буферной (нейтрализующей) емкостью,
продолжительность их действия достигает 2,5-3 часов. Они подразделяются на три
группы: первая — алюминиевая соль фосфорной кислоты (наиболее яркий
представитель — фосфалюгель); вторая — алюминиево-магниевые антациды (на
отечественном рынке их представляют маалокс, альмагель, тальцид, магалфил,
протаб); третья — алюминиево-магниевые препараты с добавлением алгината
(наиболее яркий представитель этой группы — тапалкан). Причем препараты третьей
группы весьма активно используются при различных клинических формах рефлюксной
болезни.
Из-за нежелательных побочных действий, а также сложности лечения антациды
начали утрачивать свое значение. Однако авторы ряда работ (О. Н. Минушкин и
соавт., 1996, 1998; А. А. Шептулин, 1996; Е. С. Рысс, Э. Э. Звартау, 1998, и
др.) «реабилитировали» антациды по многим позициям. Так, в нашей работе
«Современные аспекты антацидной терапии» (О. Н. Минушкина и соавт., 1998)
проанализировано приблизительно 50 сообщений, посвященных использованию
антацидов в лечении «кислотозависимых заболеваний». Относительно лечения «рефлюксной
болезни» произведена оценка эффективности терапии 206 больных, проводившейся с
использованием различных форм маалокса. Оценивалось не только купирование
клинических проявлений, но и влияние на морфологический субстрат болезни; в ряде
работ эффективность антацидов сравнивалась с действием блокаторов Н2-рецепторов
гистамина. Показана высокая эффективность антацидов (маалокса, в частности) как
по купированию клинических проявлений диспепсии в лечении рефлюксной болезни,
так и по динамике морфологического субстрата болезни, что связано в первую
очередь с протективным эффектом действия маалокса. Проанализировав этот вид
патологии, авторы предложили использовать антациды в лечении I и II стадий
болезни (по Tytgat et al, 1990) в виде монотерапии; другие стадии болезни
требуют комплексного лечебного подхода с использованием «прокинетиков» или
блокаторов секреции. Во всех работах отмечена хорошая переносимость препарата и
отсутствие побочных эффектов.
Если говорить о язвенной болезни, то нет никакого сомнения в том, что в
случаях, когда заболевание ассоциировано с H. pylori, лечение должно начинаться
с эрадикации H. pylori, а в дальнейшем показана терапия, направленная на
рубцевание язвы. В тех случаях, когда язвенная болезнь не ассоциирована с H.
pylori, лечение проводится по обычному тактическому варианту терапии «пептической»
язвы. Поэтому, когда речь заходит об использовании антацидных препаратов в
лечении язвы (язвенной болезни), нужно помнить, что имеется в виду форма
болезни, не ассоциированная с H. pylori. Это тем более важно, что
современные антациды (маалокс, магалфил, тальцид), кроме нейтрализующей
способности, обладают протективным эффектом, связанным со стимуляцией синтеза
простагландинов. В последнее время выяснилось, что они обладают способностью
связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного
дефекта, стимулируя тем самым локальные репаративно-регенераторные процессы,
клеточную пролиферацию и ангиогенез, участвуя в полноценном протекании второй,
третьей, четвертой стадий язвы, способствуя ее рубцеванию, а также
восстановлению функциональной активности слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки, тем самым дополняя, а нередко и исправляя эффекты
блокаторов секреции.
В аналитическом обзоре проведенных нами работ (О. Н. Минушкина и соавт.,
1998), проанализирован опыт лечения (монотерапия антацидами) 250 больных
язвенной болезнью. Средний возраст пациентов составил 36,5 года; размеры язвы —
от 0,5 до 1,7 см; по типу течения заболевания больные составили приблизительно
одинаковые группы (редко, умеренно и часто рецидивирующие типы). В ходе лечения
использовался маалокс (суспензия, таблетки) в среднетерапевтических дозах с
эндоскопическим контролем через 2, 4, 6 недель. Проведенные исследования
установили, что антацидные препараты весьма эффективны в лечении язвенной
болезни и могут быть использованы в виде монотерапии у больных с неосложненным
течением язвы, с коротким язвенным анамнезом и при язвенном дефекте, не
превышающем 1,0 см. Заживление язвы сопровождается уменьшением явлений
воспаления у 2/3 больных. Лечение хорошо переносится, не дает побочных эффектов
(кроме послабления, наблюдавшегося у 0,5% пациентов и не потребовавшего
изменения характера терапии). У других групп больных (длительный анамнез,
осложненное течение, язвенный дефект, превышающий 1,0 см) требуется сочетанное
лечение, в котором антациды выполняют роль клеточного протектора, а блокаторы
секреции при этом могут быть использованы в меньших дозах.
Особое место антациды должны занять в педиатрической практике, так как
детская патология развивается в растущих органах с «незавершенным» гормональным
статусом; с неустоявшейся секрецией и моторикой и несовершенной системой
кровоснабжения. В двух наших работах (О. Н. Минушкина и соавт., 1996, 1998),
проанализированы результаты лечения 433 детей в возрасте от 6 до 15 лет
(патология: эрозивный гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь).
Показано, что невсасывающиеся алюминий/магнийсодержащие антациды у детей
являются эффективными средствами лечения и профилактики «кислотозависимой»
патологии в детском возрасте. Они должны рассматриваться в качестве средства
базисной терапии, так как обладают двойным механизмом действия (сочетание
цитопротективной активности и способности нейтрализовать соляную кислоту). При
этом риск развития побочных эффектов оказывается минимальным (не влияют прямо на
моторно-эвакуаторную функцию кишечника, не вызывают феномена вторичного
увеличения желудочной секреции, метаболический алкалоз и др.), препараты хорошо
переносятся больными. Если же требуется (из-за недостаточного эффекта)
сочетанное лечение с использованием блокаторов секреции и прокинетиков, то их
доза может быть значительно меньшей.
Таким образом, представленные в статье данные свидетельствуют о высокой
эффективности антацидов в лечении кислотозависимых заболеваний. Для рубцевания
язв не требуется больших доз антацидов, ибо заметной связи между интенсивностью
рубцевания язвы и кислотонейтрализующим эффектом нет. Это связано в первую
очередь с тем, что современные антациды обладают протективным эффектом,
реализуемым через стимуляцию синтеза простагландинов и через фиксацию
эпителиального фактора роста в зоне повреждения слизистой. Эти факты позволяют
надеяться на то, что антациды будут занимать все большее место в лечении и
профилактике пептических повреждений слизистой верхних отделов
желудочно-кишечного тракта.
Литература
1. Минушкин О. Н. и соавт. Маалокс в клинической практике. М., 1996.
2. Минушкин О. Н. и соавт. Современные аспекты антацидной терапии. М., 1998.
3. Шептулин А. А. Современные принципы фармакотерапии язвенной болезни //
Клиническая медицина. 1996. № 8. С. 17-18.
4. Рысс Е. С., Звартау Э. Э. Фармакотерапия язвенной болезни. 1998.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
|
